Sín­drome de Charles Bonnet auditívo

Las alucinaciones musicales son una modalidad de alucinación auditiva caracterizada por la percep­ción reiterada de melodías en pacientes no necesa­riamente afectados por un trastorno psicopatológi­co. Con frecuencia se asocian a graves problemas de audición, aunque existen otras etiologías, y en algunos pacientes resulta imposible llegar a cono­cer su origen. Es una patología poco diagnosticada que afecta al 2% de las personas con pérdida de au­dición, y probablemente sea el tipo de alucinación no psicótica más frecuente. Se ha calculado que anualmente aparece un nuevo caso de alucinacio­nes musicales por cada 10.000 habitantes con pato­logía psiquiátrica de edad superior a 65 años. Al tratarse de una patología ubicada en la encrucijada entre la psiquiatría, la otorrinolaringología y la neu­rología, puede no ser reconocida y generar gran su­frimiento al paciente. Es crucial establecer el diagnóstico correcto de las alucinaciones musicales, des-­ cartando la existencia de patología psiquiátrica sub­yacente, para evitar ‘etiquetas diagnósticas’ y trata-­ mientos inadecuados que añadan más angustia al ya de por sí perplejo paciente, que no alcanza a en­tender de dónde surge la música perpetua que lo acompaña a todas horas.

Caso 1
Mujer de 83 años con antecedentes de ictus isqué­mico vertebrobasilar varios años antes de la consul­ta, hipoacusia bilateral y trastorno adaptativo en fase de resolución, tras la muerte de una amiga. Se­guía tratamiento con paroxetina y clopidogrel. Con­sultó por un cuadro de varios meses de evolución consistente en la audición de fragmentos de música clásica que no era capaz de identificar y canciones religiosas como Salve Regina; las melodías la asalta­ban a diario, sin horario previsible, y se mantenían por lapsos de tiempo de al menos media hora. Ella hacía una crítica lúcida del carácter alucinatorio de la música, bromeando acerca de su persistencia, que temía la acabara obsesionando. Tanto la explora­ción neurológica como el estudio neuropsicológico resultaron normales. La resonancia magnética (RM) craneal mostró una leucoencefalopatía vascular cró­nica avanzada, tanto supra como infratentorial. La consulta a Otorrinolaringología se informó como hipoacusia neurosensorial bilateral con cofosis de­ recha y el psiquiatra descartó psicopatología. Una vez realizado el diagnóstico de alucinaciones musi­cales se ofrecieron a la paciente diferentes alternati­vas farmacológicas, que rehusó. Falleció a los tres años de la primera consulta sin que hubieran desa­parecido las alucinaciones musicales, pero con una buena aceptación de ellas.

Aunque las alucinaciones musicales son infre­cuentes en el ámbito psiquiátrico, se han descrito asociadas a la esquizofrenia, la depresión y el tras­torno obsesivo compulsivo.
Las alucinacio­nes musicales orgánicas se dan en su mayoría en pacientes con hipoacusia adquirida grave, constituyendo lo que se podría definir como un sín­drome de Charles Bonnet auditivo; otras etiologías son las lesiones vasculares cerebrales, tu­mores cerebrales, fármacos como la pento­xifilina, el tramadol  y la bromocriptina.

Caso 2

Mujer de 72 años, de nacionalidad rusa, sin antecedentes de enfermedad y poseedora de oído absoluto. Acudió a la consulta porque tres meses antes, tras un acceso de estornudos seguido de cefalea occipital, empezó a oír un ruido sordo, como de motor, por toda la cabeza. A los tres días este ruido se transformó en sonidos musicales de diferentes tipos. En ocasiones percibía acordes aislados que era capaz de reproducir en el piano, otras veces oía fragmentos de piezas sinfónicas, arias de ópera italiana o canciones folclóricas como Kalinka y Katiusha. La nitidez de las melodías era tal que, al oír algunas de ellas, consiguió evocar la letra de canciones que ya tenía olvidadas, oídas en su infancia durante el asedio a Leningrado por las tropas nazis. Esporádicamente, entre las canciones se interponía el sonido de sirenas de ambulancias.
Aunque estas alucinaciones musicales podían aparecer en cualquier momento, eran más frecuentes al atardecer y se atenuaban al estar distraída. Las exploraciones neurológica y neuropsicológica –con neuroimagen (RM y angio-RM cerebral), electroencefalograma (EEG) y valoración psiquiátrica– resultaron normales. El estudio otorrinolaringológico reveló una ligera presbiacusia. Se instauró tratamiento con carbamacepina en dosis bajas, que dejó de tomar por mala tolerancia, y optó por no tratarlas.

Caso 3
Varón de 85 años con diagnóstico de hipoacusia de predominio derecho cinco años antes y con antecedentes de cardiopatía isquémica y bronquitis crónica; seguía tratamiento con nitritos y ácido acetilsalicílico. Acudió a la consulta remitido por Psiquiatría por un cuadro de alucinaciones musicales de dos años de evolución. El cuadro se inició de forma brusca al oír el repicar de campanas, que inicialmente pensó que provenía de una iglesia próxima a su domicilio; con posterioridad empezó a oír voces que hablaban y cantaban melodías que no identificaba, para semanas después aparecer canciones del folclore tradicional que recordaba haber oído en la infancia; estas tonadas estaban acompañadas de guitarra y acordeón. Las alucinaciones musicales le resultaban tan agradables que el paciente aseguraba: ‘Cantan como los ángeles’. Por otro lado, de forma esporádica oía, intercalada con la música, la voz de dos hombres dialogando entre sí a los que llamaba ‘los charlatanes’; estas voces las identificaba con dos locutores de una cadena de televisión, si bien hacía una crítica lúcida del carácter irreal tanto de la música como de las voces. Psiquiatría descartó la existencia de trastorno psicopatológico subyacente y tampoco se encontraron déficits neurológicos ni neuropsicológicos relevantes. El resultado de la RM craneal y el EEG fue normal. El paciente sigue tratamiento con 50 mg de quetiapina al día con disminución de la frecuencia de las alucinaciones musicales; éstas también se atenúan cuando hace sus oraciones nocturnas.

Generalmente, el contenido de la alucinaciones musicales son melodías o canciones familiares para el paciente, que en ocasiones no había vuelto a escuchar desde la juventud. Pese a que la música religiosa es la dominante en muchos casos de alucinaciones musicales, se han comunicado casos de percepción de música clásica, folclórica, canciones navideñas, etc. Resulta probable que el contenido de las alucinaciones musicales no sea más que un reflejo del acervo musical del paciente, manifestado por la activación anómala de los circuitos de memoria musical.

El mecanismo fisiopatológico de las alucinaciones musicales es desconocido, pero en los casos de sordera se invoca una desinhibición de los circuitos de la memoria auditiva desencadenada por la privación sensorial. La hipótesis más plausible es la de la génesis de una actividad espontánea producida por un sistema auditivo sometido a un déficit de aferencias; dicha actividad se interpretaría como un estímulo musical externo por un sistema de reconocimiento cortical [13], de manera que las alucinaciones musicales se generarían por la falta de input auditivo. La falta de aferencias auditivas, asimismo, abocaría al establecimiento de un mecanismo de
feedback entre los módulos cerebrales de percepción y reconocimiento del sonido, y conduciría a una percepción sin estímulo.

El tipo de música percibido por este grupo de pacientes encaja con lo descrito en todos los estudios, con predominio de piezas musicales escuchadas en la juventud. Especial interés tiene el caso 2, que demuestra de forma inequívoca la intervención de circuitos de memoria musical en la génesis de las alucinaciones musicales; la presencia simultánea de sonidos de sirenas de ambulancia, un sonido familiar en el sitio de Leningrado, apoyaría esta hipótesis. 

Sigue leyendo